En épocas en las que un eficaz tratamiento antirretroviral logra una carga viral (cantidad de virus en sangre) indetectable y la presencia del virus de VIH en el organismo es tan baja que no se puede medir, el próximo objetivo es reducir la posibilidad de transmitirlo hasta niveles prácticamente despreciables.

En este contexto, la profilaxis pre exposición es la medida de prevención que más adeptos gana de un tiempo a esta parte, ya que representa ni más ni menos que la posibilidad de disfrutar de la sexualidad con el menor riesgo posible.

El doctor Waldo Belloso (MN 76245), especialista en Infectología y Farmacología Clínica, para conocer más sobre este método, que lejos de poner el jaque el uso del preservativo viene a potenciar la prevención.

"La profilaxis pre exposición (PrEP) se enmarca dentro de las estrategias de utilización de medicamentos como herramientas de prevención, ampliamente difundida dentro del contexto de la infección por VIH", explicó el especialista de la Sección Infectología del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Y amplió: "Se basa en el uso preventivo de medicamentos por parte de personas VIH-negativas con el objetivo de evitar la transmisión del virus al exponerse a situaciones de riesgo".

Se sabe que el momento en que el VIH se contacta y penetra en el interior de la primera célula del huésped que infecta constituye una situación en la que el virus es muy vulnerable a medidas de protección. De hecho, la capacidad del virus de establecer una infección activa es bastante limitada en relación con otros agentes patógenos.

"Hasta este momento la evidencia generada a partir de distintos estudios de investigación sustenta el uso del fármaco tenofovir, o bien la combinación de tenofovir con emtricitabina (FTC) para las estrategias de PrEP. La vía de administración más utilizada es la vía oral, pero también existen algunos datos con el uso de tenofovir en forma del gel vaginal y se están realizando nuevos estudios con dispositivos locales –tales como diafragmas– con liberación local de tenofovir", detalló Belloso, quien agregó que "asimismo se están llevando adelante nuevas pruebas con otros fármacos (por ejemplo maraviroc) que posiblemente ampliarán la oferta de alternativas para PrEP. Incluso algunos fármacos inyectables de larga duración de efecto (tales como rilpivirina de liberación sostenida o el nuevo fármaco cabotegravir) serían buenos candidatos para el uso preventivo, en caso de ser avalados por los resultados".

"LO MÁS IMPORTANTE ES RECORDAR QUE TODAS LAS MEDIDAS SON COMPLEMENTARIAS Y NO ALTERNATIVAS"
El objetivo final es el de lograr concentraciones de fármaco suficientes en el lugar de la posible transmisión (por ejemplo la mucosa vaginal o anal) en el momento en que el virus se encuentre presente.

Consultado sobre la eficacia del método, Belloso resaltó que "como con cualquier estrategia de prevención, lo más importante es recordar que todas las medidas son complementarias y no alternativas".

"Hasta que exista una vacuna protectora universal –anheló como un deseo muy difícil de realizar– todas las estrategias de prevención son eficaces en la medida en que se las emplee en forma correcta y sobre todo en forma consistente".

Así, según el especialista, "no podemos hablar de la eficacia abstracta del uso de preservativos, pero sí de una eficacia máxima esperada en caso de un uso consistente de preservativos". Y de igual forma, la eficacia de PrEP depende estrictamente de la toma de la medicación, y en particular, de lograr concentraciones adecuadas de fármacos en el lugar deseado.

Como con cualquier actividad relacionada con la conducta humana, el mantenimiento consistente a lo largo del tiempo es difícil para muchas personas. Por esto la existencia de estrategias sumatorias en prevención es un hecho muy favorable.

Por otro lado, la diversidad de la oferta de medidas eficaces de prevención permite que distintas personas puedan seleccionar su o sus estrategias individuales en base a sus preferencias y estilo de vida.

"De este modo existen personas para las que la abstinencia es una posibilidad concreta de prevención de acuerdo a sus valores y forma de vida. Y también existen personas para las que PrEP sería una buena alternativa", consideró Belloso, para quien, además, es necesario recordar que la necesidad de disponer de estrategias eficaces de prevención de la transmisión del VIH también depende de la magnitud del riesgo. "Las personas que menos se exponen a situaciones de riesgo, menos necesitan nuevas estrategias de prevención", señaló.

"De igual forma –continuó– la frecuencia del uso depende de la frecuencia de las situaciones de riesgo. Hay estudios que se basan en uso pre y post coital 'a demanda' (tales como el Caprisa 004 y el más reciente Ipergay) o bien en un uso diario continuo (como el estudio PROUD)".

Quiénes son candidatos a PrEP

PrEP demostró mayor eficacia en hombres que tienen sexo con hombres
"El uso de PrEP se focaliza en la prevención de la transmisión, por lo que presupone la existencia de un testeo previo. PrEp sólo se puede implementar si la persona es VIH negativa, ya que en caso contrario estaría realizando una forma insuficiente de tratamiento", explicó.

Además, dado que PrEP requiere la prescripción de fármacos antirretrovirales, lo cual debe ser siempre realizado por un médico, se trata de una manera de prevención restringida a personas conectadas con el sistema de salud y que conocen su estado serológico.

"En la Argentina se calcula que alrededor del 40% de las personas infectadas con el VIH desconoce su situación, por lo que PrEP no es una buena alternativa para todas estas personas hasta que, al menos, se hayan realizado el análisis recomendado", insistió Belloso.

Hasta el momento PrEP demostró mayor eficacia en hombres que tienen sexo con hombres, con contacto con varias parejas sexuales y que no utilizan preservativos de manera muy consistente. La eficacia en hombres heterosexuales es algo menor. Y la eficacia en mujeres es decididamente inferior.

El especialista reseñó que "hasta ahora PrEP no demostró ser una estrategia efectiva de prevención en mujeres (por ejemplo, estudios Fem PrEP y VOICE)" y argumentó como una de las razones de esto que "parecería vincularse con la dificultad de lograr una concentración adecuada de los fármacos en la vagina, aunque se sigue investigando si pudiera haber otras razones".

No vale confiarse demasiado

Pese a la eficacia de PrEP, siempre es aconsejable el uso de preservativo
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Se sabe que la perfección no existe. Así es que el principal riesgo de la implementación de una medida de prevención es que falle. "En este sentido –destacó Belloso– vale la pena indicar que la eficacia de PrEP, aun en las condiciones más favorables para su uso, oscila entre un 60% y un 80%, de modo que es eficaz pero no perfecto. Y por otro lado, en mujeres, como ya comentamos, no demostró tener eficacia".

El segundo aspecto a considerar entre los riesgos es "el peligro de la compensación de conducta". Es decir, "confiarse demasiado" por el hecho de estar tomando uno o dos medicamentos en forma preventiva.

Afortunadamente la evidencia existente hasta el momento (proveniente de estudios de investigación) indica que las personas que reciben PrEP no presentan un aumento de conductas de riesgo por el hecho de sentirse "protegidas".

"El tercer punto a considerar es el de la posible toxicidad de los fármacos utilizados. Como cualquier medicamento, los utilizados para PrEP no están exentos de efectos secundarios. El hecho de que se utilicen en personas seronegativas debe alertarnos para detectar cualquier tipo de toxicidad, por mínima que parezca. La mayoría de los estudios realizados con PrEP tuvieron una duración de entre uno y dos años", especificó el especialista.

"LA EFICACIA DE PREP, AUN EN LAS CONDICIONES MÁS FAVORABLES PARA SU USO, OSCILA ENTRE UN 60% Y UN 80%"

Tras asegurar que "en ese lapso no se encontraron efectos adversos significativos con los medicamentos utilizados", Belloso indicó que "sin embargo, algunos de los fármacos –como por ejemplo el tenofovir– pueden tener efectos secundarios a más largo plazo. Por lo que el tema de la seguridad de PrEP aun dista de escribir su conclusión definitiva".

Por último, se debe considerar el tema del costo. No existe aún en ningún país de la región una normativa homogénea respecto de la cobertura de la medicación para PrEP sobre con qué fármacos, a qué pacientes y en qué circunstancias. "Por el momento se analiza y se decide sobre casos puntuales para su implementación", resaltó.

Así las cosas, PrEP es una estrategia de prevención de la infección por VIH novedosa y no por eso menos eficiente. Con un sólido sustento científico que demostró ser eficaz para un grupo particular de la población, su utilidad se suma al "menú" disponible de medidas de prevención ya conocidas. Y como en estos casos lo que abunda no daña, siempre siguen vigentes el uso del preservativo, la circuncisión, el tratamiento precoz de otras infecciones de transmisión sexual y el tratamiento precoz con antirretrovirales de los pacientes con diagnóstico de VIH.