La hipertensión arterial (HTA) afecta aproximadamente a un tercio de la población adulta, y su control disminuye un 40% la incidencia de ACV, un 50% la de enfermedad cardiovascular y un 25% la de infarto de miocardio. Sin embargo, a pesar que existen tratamientos muy eficaces y adaptables a la realidad de cada paciente, ese control sigue siendo un desafío porque, según lo confirmaron diferentes especialistas, apenas 1 de cada 4 hipertensos mantiene su presión arterial controlada, es decir, por debajo de sus valores normales de 140 mmHg (para la presión sistólica o “máxima”) y 90 mmHg (para la diastólica o “mínima”).

Solo en muy pocos casos esa dificultad se debe a que la HTA sea resistente a los tratamientos: en la mitad de los casos en que la presión sigue alta, es el paciente quien –por muy variadas razones– no sigue el tratamiento tal cual el médico se lo indica; y en muchos otros, es el médico el que no modifica el tratamiento cuando el paciente no logra el objetivo terapéutico de mantener controlada su presión, circunstancia conocida como inercia terapéutica.

Las herramientas para reducir el impacto de esta enfermedad -la de más alta incidencia, aunque muchos no estén diagnosticados- que afecta a más de 10 millones de argentinos son un correcto diagnóstico, un tratamiento adecuado y la adherencia al tratamiento: es la posición tomada por un equipo de 39 especialistas de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), en un documento presentado en el XXIII Congreso Argentino de Hipertensión Arterial.

El manejo de la HTA involucra a todo un “pool” de especialidades médicas e incluye un amplio panorama de tratamientos posibles: “Conocer al paciente hipertenso requiere tiempo por parte del médico, y la hipertensión requiere un tratamiento personalizado –apunta el Dr. Fernando Filippini, presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA). Cuando hablamos de falta de adherencia, entonces, nos referimos a aquel paciente que deja de tomar los medicamentos. A veces porque no puede comprarlos, otras veces porque se olvida; también hay pacientes que al haberse olvidado, doblan la dosis, y muchas otras formas en que las personas rompen las pautas de tratamiento indicadas por el médico. Y este es un fenómeno que se da en todo el mundo”.

“En nuestro país, el estudio RENATA demostró que solo el 26.5% de las personas hipertensas tiene su presión arterial bien controlada”, aseguró la Dra. Judith Zilberman, Presidenta del Comité Organizador del Congreso, y coordinadora del trabajo que llevó a la toma de posición de la SAHA, quien además agregó que “este escaso grado de control encuentra tres grandes responsables: el paciente, el médico y el sistema de salud”. Para elaborar el documento de SAHA se tomaron en cuenta más de 100 estudios científicos realizados en Argentina y en el Exterior.

El Dr. José Alfie, Presidente del Comité Científico del Congreso, explicó que el lema elegido esta vez por la SAHA fue “Hipertensión en el mundo real; desafíos y dilemas”, en referencia a las limitaciones para reproducir los resultados de los ensayos clínicos en el mundo de los pacientes “reales”: “Estas limitaciones dependen en parte del paciente, para adoptar un estilo de vida saludable y adherir al tratamiento; y en parte dependen del médico, para incentivar y educar al paciente e indicar los fármacos en dosis y combinaciones efectivas”, resalta el profesional.

¿Por qué tan bajo control?

La Dra. Zilberman explica que la adherencia al tratamiento es una variable compleja y difícil de evaluar en su totalidad, pese a lo cual en este documento de la SAHA“se han evaluado con minuciosidad todas las condiciones que intervienen” en la adhesión del  paciente a su tratamiento: “No es sólo un problema de accesibilidad a la medicación o la posible existencia de efectos adversos de los fármacos o del costo económico, sino que también hay cuestiones culturales –puntualizó–. Hay pacientes que requerirán tratamiento farmacológico por más de 20, 40 o quizás 60 años, y eso también puede volverse un condicionante”.

El Dr. Marcos Marín, uno de los autores del RENATA y que participó también en la toma de posición de la SAHA, destacó el papel de la inercia terapéutica en el escaso control que existe: “En la mitad de los casos en los cuales el paciente no tiene su presión bien controlada, se debe a la falta de adherencia al tratamiento, mientras que en otro porcentaje, la inercia médica juega un rol importante. Incluso, algunos estudios arrojaron un 70 por ciento de responsabilidad a la inercia médica”, puntualizó.

Otra causa de la baja adhesión la destaca el Dr. Martín Salazar, que observa que “al cabo de un año de tratamiento solo el 50 por ciento de los pacientes  son adherentes, pero en períodos más prolongados la adherencia va disminuyendo y cae a valores muy bajos. Esas dificultades para la adherencia también se explican por factores que tienen que ver con la enfermedad en sí misma, ya que la hipertensión arterial es asintomática y los beneficios del tratamiento no son percibidos de manera inmediata, como sí sucedería en un tratamiento para el asma o el dolor. Otro de los factores posibles es que el paciente hipertenso debe cumplir el tratamiento toda la vida, incorporando cada una de las pautas, algo que a veces se hace difícil”.

En lo que refiere al costo de los medicamentos y los problemas que pueden presentarse, Salazar indica que “cuando el problema es el costo del medicamento, es más fácil que el paciente elija tomar el medicamento para el dolor, que es el que le va a reportar un beneficio más inmediato, en lugar de los medicamentos antihipertensivos cuyo beneficio tiene que entender, porque no lo siente”, explicó.

“A veces los pacientes tienen dudas sobre posibles efectos adversos, y a veces incluso toman medidas por su cuenta, como suspender el tratamiento o automedicarse, lo cual es sumamente peligroso”, agrega  por su parte el Dr. Filippini.

¿Cómo mejorar el control de la presión?

En resumidas cuentas, la tarea del médico es detectar a los pacientes hipertensos  lo antes posible, evaluar las posibles enfermedades asociadas, iniciar el tratamiento e ir ajustándolo hasta lograr un control adecuado y ayudar al paciente a que pueda seguirlo a largo plazo.

“En primer lugar, el médico debe procurar que el tratamiento logre llevar la presión del paciente a valores normales, por debajo de 140/90 mmHg”, puntualizó el Dr. Marín.

Por otra parte, indica que “el médico siempre debe incentivar y educar al paciente para ayudarlo a seguir su tratamiento, y utilizar una menor cantidad de comprimidos para reducir las tomas diarias de medicación”. Los tratamientos farmacológicos para la hipertensión constan en general de varios medicamentos, y esto aumenta las posibilidades de que el paciente olvide alguna de las tomas en el día. Las combinaciones de dos o más medicamentos en una sola píldora, en este sentido, pueden colaborar en el mejoramiento de la adherencia al simplificarle la tarea al paciente.

“También es muy importante la manera en que el médico logra hacerle entender al paciente que la toma regular de los medicamentos genera beneficios indudables a largo plazo, porque la hipertensión en general es asintomática”, remarcó por su parte el Dr. Salazar. En la tarea de favorecer la adherencia, apunta además, el médico también debe hacer frente a dificultades planteadas por el sistema de salud, como el escaso tiempo que tiene para atender a cada paciente en comparación con lo arduo de la tarea de educarlo para que logre incorporar exitosamente las pautas del tratamiento a su vida cotidiana y modificar su estilo de vida.

“Esperamos que esta toma de posición contribuya a que la comunidad médica comprenda con mayor profundidad este complejo problema y que ello se traduzca en una mejor aproximación de todos los agentes de la salud con el paciente a fin de mejorar la adhesión al tratamiento a largo plazo”, sintetizó por su parte la Dra. Zilberman.

Un encuentro del mayor nivel científico

Entre los temas centrales tratados en este XXIII Congreso de la SAHA estuvieron el tratamiento de la hipertensión resistente (el pequeño porcentaje de casos en los cuales la presión realmente no cede al tratamiento), nuevas metas en el tratamiento de la presión  arterial, la“curva J” (un fenómeno que corrobora las precauciones que se deben tener para que la presión arterial del paciente no baje demasiado), el tratamiento diferencial de los pacientes hipertensos con enfermedad renal, nuevas técnicas para medir la presión de manera más precisa (como la medición de onda refleja y de la presión aórtica), novedades sobre hipertensión en el embarazo y la postmenopausia, o el tratamiento de las apneas obstructivas del sueño, otra comorbilidad muy frecuente en los pacientes hipertensos.

El presidente del Comité Científico destacó como tema relevante al estudio SPRINT, dado a conocer recientemente, donde se asegura que hay beneficios estadísticos cuando la meta terapéutica se reduce a 120 en lugar de 140 mmHg: “En muchos casos es cierto, pero bajar la presión arterial a valores de 120/80 no es para todos los pacientes, porque en algunos puede ser riesgoso”, adelanta el Dr. Filippini, quien anunciò que los criterios para determinar en qué pacientes se pueden aplicar esas nuevas metas terapéuticas constituyeron otro de los temas clave.